肾病健康专栏第63期
陪伴肾友走向健康
患者侯某，男，58岁
主诉：尿中泡沫增多5月，加重20天
现病史：患者5个月前发现尿中泡沫增多，年8月初感上述症状加重，于我院门诊化验发现尿蛋白2+、尿潜血3+、镜检红细胞个/uL、尿蛋白定量2.66g、MPO抗体阳性、类风湿因子24KIU/L↑、抗链“0”KIU/L↑、红细胞沉降率mm/h,GFR：55.81ml/min.血红蛋白g/L.，双肾大小正常(右肾长径11.0cm左肾长径12.0cm)、右肾囊肿，未予重视及诊治。年9月1日为进一步诊治，门诊以“慢性肾脏病3期”收住院。刻下症：精神欠佳，乏力，活动后偶感胸憋、气短，尿液混浊，尿中泡沫增多，夜尿增多，3-4次/晚，腰困，双下肢乏力，双足间断刺痛、麻木、发凉、蚁走感，舌质暗，舌体胖，苔黄腻，有裂痕、有齿痕，脉沉。
既往史：高血压病史20年，血压最高可达/mmHg，目前血压控制良好。有特发性间质性肺炎，平素口服吡非尼酮片。有心房纤颤，8年行射频消融术。有冠心病、稳定性心绞痛、高血脂症、颈部斑块病史，现口服阿托伐他汀降脂稳斑。1周前于内分泌科行胃肠镜术回报：浅表性胃炎伴糜烂出血点。否认传染病史及其密切接触史，否认手术，否认输血史，否认外伤史，否认食物过敏史，对磺胺类药物过敏，按规定预防接种。
查体：BP/76mmhg,双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率79次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。舌质暗、舌体胖、苔黄腻，有裂痕、有齿痕，脉沉。
辅助检查：入院后完善相关检查:白细胞7.91*10^9/L,红细胞3.29*10^12/L↓，血红蛋白.00g/L↓，血小板.00*10^9/L↑;尿潜血3+，尿蛋白2+，镜检红细胞个/ul↑;血生化:血清丙氨酸氨基转移酶14.6U/L，血清总蛋白测定77g/L，血清白蛋白测定36.8/L↓，血清球蛋白测定40.20g/L↑，白蛋白/球蛋白0.92↓，葡萄糖测定4.89mmol/L，果糖胺.2umol/L↑，钾测定4.72mmol/L，钠测定.5mmol/L↓，氯测定98.4mmol/L↓，血清碳酸氢盐19.2mmol/L↓，尿素测定18.42mmol/L↑，肌酐测定.6umol/L↑，尿酸测定.9umol/L↑，β2微球蛋白测定9.00mg/L↑，血清胱抑素C测定4.16mg/L↑，c反应蛋白测定14.15mg/L↑；红细胞沉降率mm/h↑;类风湿3项:类风湿因子测定20KU/L，抗链球菌溶血素o测定KIU/L，抗环瓜氨酸肽6.4U。抗磷脂酶A2受体抗体.70mg/ml;24h尿蛋白定量测定3.78g;自身抗体13项：抗核提取物抗体测定(抗nRNP抗体)阳性(+)，余未见异常；血管炎5项检验报告:抗中性粒细胞胞浆抗体C-ANCA阴性(-),抗中性粒细胞胞浆抗体P-ANCA阴性(-)，抗蛋白酶3抗体PR3阴性(-)，抗髓过氧化物酶抗体MPO阳性(+)，抗肾小球基底膜抗体GBM阴性(-)。肾脏病理检查:光镜:可见小细胞性新月体形成，免疫荧光:IgA(++)沿系膜区呈逗点状沉积，超微结果:肾小球基底膜节段性变薄，足突大部分融合，系膜区可见少量电子致密物沉积，综合光镜、免疫荧光、电镜检查，结合临床，符合ANCA相关性血管炎肾损伤，结合免疫荧光，考虑合并IgA肾病。
目前诊断：
1、小血管炎肾损害
2、IgA肾病
3、高血压病3级(极高危)
4、贫血
治疗方案：
1、内服中药补肾益气、化湿健脾、活血化瘀；
2、外用火龙药灸、穴位贴敷疗法温阳补肾、通经活络；
3、应用苯磺酸氨氯地平联合比索洛尔控制血压；阿托伐他汀降脂稳斑，改善冠心病、高脂血症;
4、应用甲泼尼龙、环磷酰胺抑制免疫介导的肾损伤和微炎症状态；
5、对症治疗，去除加重诱因。
住院治疗检验指标水平
日期
8-9
9-1
9-2
9-6
9-11
9-18
9-26
血肌酐（umol/L）
88.5
.6
.7
.8
.2
.5
79.2
尿素氮（mmol/L）
8.05
18.42
18.06
16.43
17.89
15.03
12.65
血红蛋白
(g/L)
91
尿潜血
（cell/ul）
3+
3+
3+
3+
3+
3+
镜检红细胞
（个/ul）
81
2
24h尿蛋白定量测定（g）
2.66
3.78
3.75
2.17
激素及环磷酰胺使用
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠0.04g/Qd共14天
口服甲泼尼龙片36mg/Qd
环磷酰胺注射液mg/Qod
按语
1、患者老年男性，血肌酐短期迅速升高，蛋白尿、血尿，且存在ESR、CRP升高，首先考虑小血管炎肾损伤，但目前仅有MPO阳性，缺乏ANCA佐证。因此该病人行肾穿刺检查对于诊断、治疗具有积极意义。
2、根据患者肾穿刺及相关化验结果，明确诊断为：小血管炎肾损伤合并IgA肾病，根据该项诊断予激素（甲泼尼龙琥珀酸钠注射液）14天，后血肌酐明显下降，反复多次查尿蛋白3+，24小时尿蛋白定量3.7g。后改为口服激素9粒，同时联合环磷酰胺mg隔日一次，10天后复查血肌酐降至正常，24小时尿蛋白定量2.17g。
3、患者胃黏膜病变，使用激素后出血风险高，故同时进行胃黏膜保护，使用质子系抑制剂、康复新液等药物。
4、中药可以减少尿蛋白，改善肾功能，增强疗效，减少副作用，可以让患者不受副作用过多影响，避免过早减药或者停药，造成病情反复，难以治愈。
5、该患者的病情能够得到良好的控制、恢复，离不开患者对医生的信任及医患之间的配合。
本文作者：赵彤高继宁
研究生：赵昶潞
高继宁肾病（
本文编辑：佚名
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