急性淋巴细胞白血病合并卡氏肺孢子菌肺炎
患儿男，主因患急性淋巴细胞白血病2年9月余，胸闷1周，间断发热2天入院。1周前患儿诉胸闷，未予重视，患儿于2天前无明显诱因出现发热，体温最高时达39℃，不伴咳嗽、咳痰，无头痛、呕吐及抽搐等，偶有胸闷，口服头孢类抗生素2天(具体用药及剂量不详)，仍有高热，逐就诊我院。家属诉在维持治疗期间患儿未进行复方磺胺甲恶唑规律口服，可能有丢药弃药行为，患者自发病以来，精神欠佳，睡眠及饮食可，大小便正常。
入院时查体:T37℃P90次/分R22次/分，意识清晰，精神欠佳，皮肤无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，咽充血，扁桃体I°肿大，双肺呼吸音稍租，未闻及干湿罗音，心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，无压痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢活动自如，肌力肌张力正常，双侧巴氏征、克氏征阴性。
初步诊断:1.急性淋巴细胞白血病(中危)。2.上呼吸道感染
诊疗经过：
患儿入院后予以记病重，面罩吸氧，并行心电、血氧饱和度监测，查炎症指标：PCT正常，CRP：.5mg/L；G实验、GM实验未见异常；给予头孢曲松钠他唑巴坦钠抗感染、伊曲康唑胶囊抗真菌感染治疗；查胸部CT示：双肺弥漫病变，考虑感染伴间质改变，双侧胸膜增厚，双侧微量胸腔积液。补充诊断：重症间质性肺炎，卡氏肺孢子肺炎？给予醋酸卡波芬净抗真菌覆盖曲霉菌感染，复方磺胺甲恶唑覆盖卡氏肺孢子菌感染，去甲万古霉素联合比阿培南替换头孢曲松钠他唑巴坦钠，请会诊暂排除肺结核；查血气分析示：pCO2:35.2mmHg，pO2:59.5mmHg，K：3.88mmol/L，补充诊断：I型呼衰，给予甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，更昔洛韦抗病毒覆盖巨细胞病毒感染，两性霉素B抗真菌覆盖隐球菌感染，口服氯化钾补钾。患儿当前呼吸困难，间断发热，心率及呼吸加快，随时可能出现病情加重危及生命。为保证患儿生命体征转入儿科ICU进一步治疗。
入科后完善相关检查，予以重症监护，特级护理，下病危。
1.呼吸支持：面罩吸氧(氧流量设置为6L/min)，查血气示:PH7.47PCmmHg.POmtHg，Na+mol/L,K+27mmol/L,Ca2+0.91mao1/L，Glu3.3mol/L，Lac1.4mol/L.HC03-17.5mol/L,BE-6.2mmol/L。观察患儿经皮血氧饱和度不能维持在90%以上，补充诊断：急性呼吸窘迫综合征。给予患儿无创呼吸机辅助呼吸，模式为CPAP模式，呼吸机参数设置为:压力支持:10cmH20，PEEP:4cmH2O,流量触发:1L./min，氧气浓度:49%。观察患儿经皮血氧饱和度可维持在90%以上。2.和血液专业讨论病情，经验性使用抗生素如下：给予美罗培南、去甲万古霉素、两性霉素B、醋酸卡泊芬净、复方磺胺甲恶唑片抗感染治疗，后患儿体温渐正常。3.对症处理：给予甲泼尼龙琥珀酸钠抑制炎症反应，碳酸氢钠碱化尿液，给予患儿静注人免疫球蛋白，患儿血钾、血钙偏低，给予患儿口服氯化钾、维生素AD、维D2葡磷钙片对症治疗。
4.辅助检查：心脏超声未见明显异常，每日复查血气分析，治疗第7天后复查胸片示：两肺弥漫性渗出，较前减轻；治疗后复查胸部CT示：两肺弥漫病变，较前范围缩小，密度减低；两侧微量胸腔积液基本消失。
患儿入我科治疗后病情逐渐好转，逐渐下调呼吸机参数：吸氧浓度至40%，后改为面罩吸氧，现患儿经面罩吸氧3L/min,观察经皮血氧饱和度可维持在95%以上，复查血气分析示PO2逐渐升高至mmHg以上，各项电解质均未见明显异常；复查胸部CT较前明显好转，考虑当前患儿病情稳定，肺耐受情况尚可，行纤维支气管镜肺泡灌洗术，留取灌洗液送检二代测序（结果如下）、曲霉菌免疫学实验、体液培养。患儿转入儿科普通病房小儿血液和肿瘤专业继续治疗。
肺孢子菌病是由肺孢子菌引起的呼吸道机会性感染，大多数肺孢子菌感染患者以干咳、少痰起病，体温正常或伴有发热，之后出现胸痛、呼吸困难，很快出现呼吸窘迫，未及时有效治疗者大多数死于呼吸衰竭。
临床上可通过获取痰液或肺泡灌洗液等样本，进行微生物学识别。复方磺胺甲恶唑为首选的治疗药物。
祝各位儿科同事中秋节快乐！今日病例学习已达百例！
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